In België is elke burger wettelijk verplicht om zich aan te sluiten bij een ziekte- en uitkeringsverzekering, beter bekend als "mutualiteit". Deze instelling verzekert onder meer de vergoeding van medische kosten en voorziet in een vergoeding in geval van arbeidsongeschiktheid om gezondheidsredenen.

Het federale "minimum": verplichte verzekering

Alle ziekenfondsen bieden een verplichte verzekering aan, die gefinancierd wordt door de sociale bijdragen en de staat. Deze verplichte verzekering kost de abonnee niets, het is zelfs een wettelijke verplichting.

De keuze van het ziekenfonds heeft geen invloed op de ontvangen vergoedingen en tegemoetkomingen 💰 aangezien de tarieven door het RIZIV worden vastgesteld en voor iedereen gelijk zijn.

Er wordt geen bijdrage gevraagd van de Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité (CAAMI), maar dit overheidsorgaan verstrekt alleen de bovengenoemde verplichte uitkeringen. De andere verzekeringsorganisaties bieden zogenaamde "aanvullende" verzekeringen aan.

De terugbetaling van medische kosten wordt beheerd door het RIZIV, en de ziekenfondsen zijn slechts de tussenpersoon tussen de Staat en de burgers. De tarieven worden door de overheid vastgesteld en de ziekenfondsen zijn verplicht deze na te leven; zij kunnen ook op een meer consequente manier ingrijpen in bepaalde vergoedingen in het kader van een aanvullende verzekering.

Daarnaast bestaan er verschillende mechanismen voor aanvullende financiële faciliteiten, zoals:

👉 Het aan te rekenen maximum: Dit systeem beperkt de bedragen van de ziektekosten van een huishouden. Als de medische kosten van het hele huishouden die na de tussenkomst van de ziekteverzekering nog moeten worden betaald, in de loop van het jaar een maximumbedrag bereiken, betaalt het ziekenfonds de bijkomende kosten die het plafond overschrijden, volledig terug.

👉 Betaling door derden: Dankzij dit mechanisme betaalt het lid alleen zijn aandeel aan de arts, dat wil zeggen dat de zorgverlener onmiddellijk alleen het door de patiënt nog te betalen bedrag ontvangt en door de ziekenfondsverzekering wordt terugbetaald.

BIM-status: BIM staat voor Bénéficiaire d'Intervention Majorée; dankzij dit systeem kunnen bepaalde aangeslotenen profiteren van een hogere terugbetaling van medische kosten, zowel voor geneesmiddelen als voor diensten. Deze status wordt automatisch toegekend aan mensen die GRAPA of RIS ontvangen, maar ook aan gehandicapten, weduwen of eenoudergezinnen. Dankzij deze status kunnen mensen ook profiteren van andere voordelen dan gezondheidszorg, zoals een tegemoetkoming in het abonnement op het openbaar vervoer.

Wat zijn de 5 belangrijkste families van Belgische onderlinge verzekeringsmaatschappijen?

In België zijn er vijf grote families van onderlinge maatschappijen, gegroepeerd in een Nationale Unie, namelijk:

👉 Alliance nationale des mutualités chrétiennes

👉 Union nationale des mutualités neutres

👉 Nationale Unie van Socialistische Mutualiteiten

👉 Union nationale des mutualités libérales

👉 Nationale unie van vrije onderlinge maatschappijen

Naast het door de staat gegarandeerde minimum bieden deze organisaties voor elk van hen een zogenaamde "aanvullende" verzekering aan. Om van deze extra voordelen te profiteren, die per onderlinge verzekeringsmaatschappij kunnen verschillen, moet u uiteraard bij een onderlinge verzekeringsmaatschappij zijn aangesloten. Alle meerderjarige Belgische burgers zijn verplicht zich aan te sluiten bij een ziekenfonds, of dat nu de CAAMI is (gratis) of een van de bovengenoemde grote families.

Onderlinge verzekeringsmaatschappijen zijn gestructureerd in verschillende interne diensten die u kunnen begeleiden volgens uw probleem. Bijvoorbeeld: de sociale dienst, de pensioendienst, de woningaanpassingsdienst, enz. Om de dienst te bereiken die aan uw verzoek beantwoordt, kunt u contact opnemen met het centrale nummer van uw ziekenfonds, dat u zal doorverbinden met de juiste interne contactpersoon.

Hoe kan uw ziekenfonds u helpen?

De onderlinge verzekeringsmaatschappij is de hoofdrolspeler in de ondersteuning van het verlies van onafhankelijkheid

Een van de aanvullende voordelen die onderlinge verzekeringsmaatschappijen bieden, is steun voor het mogelijke verlies van onafhankelijkheid van het lid, of dat nu tijdelijk of permanent is.

De mutualiteit kan bijvoorbeeld hulp bieden bij het aanpassen van een leefruimte 🏠 via het bezoek van een ergotherapeut en het plaatsen van technische hulpmiddelen, maar ook ondersteuning bij de taken van het dagelijks leven door vergoedingen te verstrekken voor hulp in de huishouding en zorgdiensten zoals: verpleging 🧑🏼⚕️ huishoudelijke hulp 🧹 gezinshulp 🛒...

Al deze voordelen zijn vastgelegd in het aanbod van de door de onderlinge verzekeringsmaatschappij voorgestelde aanvullende verzekering. Om ervan te kunnen profiteren moet het lid een jaarlijkse bijdrage betalen van een min of meer belangrijk bedrag dat door de onderlinge verzekeringsmaatschappij zelf wordt vastgesteld.

Neem, afhankelijk van uw situatie, de tijd om de verschillende voordeelaanbiedingen te vergelijken die per ziekenfonds verschillen!

De onderlinge verzekeringsmaatschappij verleent sociale diensten die gespecialiseerd zijn in gezondheidskwesties

De sociale diensten zijn een van de eerste toegangspunten tot informatie over gezondheidszorg en de hulp die daaraan gekoppeld kan worden. De maatschappelijk werker is namelijk een belangrijke contactpersoon om u te helpen bij het verkrijgen van sociale rechten en voordelen waarvan u zou kunnen profiteren, zoals de stappen om erkenning van een handicap te verkrijgen.

De onderlinge verzekeringsmaatschappij helpt u ook om de toekomst te overzien door u verschillende manieren van concrete ondersteuning voor te stellen en samen met u de situatie te evalueren om u te begeleiden naar de diensten die het meest geschikt zijn voor uw behoeften.

Valérie, maatschappelijk werkster bij het ziekenfonds, vertelt over haar baan en de verschillende diensten die het ziekenfonds rijk is.

De ziekenfondsen zijn ook de bemiddelaars tussen de staat en de leden om hen bij te staan bij de stappen die moeten worden ondernomen om terugbetalingen voor gezondheidszorg en medische kosten te verkrijgen en om beschikbare hulp te verkrijgen zoals zorgpakketten voor chronische ziekten, incontinentie of zelfs het pakket voor palliatieve zorg.

De rol van de medisch adviseur

Zowel in geval van arbeidsongeschiktheid als in het kader van een bepaalde behandeling en medische opvolging is de medisch adviseur 👨⚕️ een essentiële speler in het ziekenfonds. Met zijn medische vaardigheden en deskundigheid zal hij immers bepalen of het lid aan de voorwaarden voldoet om van de beschikbare en bestaande steun te kunnen profiteren. Hij zal ook beoordelen of iemand die arbeidsongeschikt is al dan niet kan terugkeren in het leven of in het arbeidsproces.

Hoewel hij arts is, kan hij niet ingrijpen in de behandeling van een lid die door de huisarts of een specialist is ingesteld.

Het ziekenfonds, ondersteuning in het kader van arbeidsongeschiktheid

Het leven kan op elk moment veranderen door een ongeval of de diagnose van een ernstige ziekte. Ook naaste verzorgers kunnen moeilijke momenten in hun leven doormaken als gevolg van het verlies van autonomie van hun geliefde. Dit kan ernstige psychologische gevolgen hebben en kan leiden tot een langdurige ziekte zoals depressie, waardoor zij gedwongen worden alle beroepsactiviteiten tijdelijk te staken.

Het ziekenfonds zorgt dan voor de administratieve en financiële aspecten 💰 zodat arbeidsongeschikten hun uitkering kunnen ontvangen. Het is ook met instemming van de raadgevend arts (op basis van een eerste advies van de behandelend arts) dat de arbeidsongeschikte werknemer al dan niet kan terugkeren in het arbeidsproces door het volgen van een reïntegratietraject.

De onderlinge verzekeringsmaatschappij, de contactpersoon voor het verkrijgen van de status van "Caregivers

Sinds september 2020 heeft de Belgische staat de erkenning van naaste verwanten officieel gemaakt; een taak die aan de onderlinge verzekeringsmaatschappijen is toevertrouwd.

Het is immers aan de sociale dienst van het ziekenfonds dat de erkenning als naaste verzorger van een persoon die verzwakt is door een ongeval, een handicap ♿ of gewoon door het ouder worden 👵 wordt toegekend.

Enerzijds stelt deze erkenning de ziekenfondsen in staat de naaste verzorgers onder hun leden beter te identificeren en hen aldus meer gewicht te geven bij de vertegenwoordiging van een belangrijke maar weinig zichtbare actor in de gezondheidszorg.

Anderzijds bieden sommige onderlinge maatschappijen op basis van deze wettelijke erkenning aanvullende voordelen om mantelzorgers in hun dagelijks leven te ondersteunen. De sociale diensten van de ziekenfondsen zullen met kennis van zaken de kwetsbare persoon en zijn verzorger beter kunnen begeleiden om hun dagelijks leven te verlichten. Bijvoorbeeld door de tussenkomst van een verpleegkundige dienst voor hygiënische verzorging voor te stellen 🚿 door voor te stellen bepaalde hulpverleners in te schakelen (huishoudelijke hulp, gezinshulp, thuiszorg, enz.

Ten slotte bieden sommige onderlinge verzekeringsmaatschappijen financiële steun 💰 en helpen zij de begunstigden met hun administratieve procedures.

Het is voor mantelzorgers echter niet gemakkelijk om al deze tijdrovende administratieve procedures... Dus waarom probeer je niet een SAM 🐢 van de naaste mantelzorger te zijn door hen te begeleiden bij deze stappen! Laten we allemaal SAM zijn! 💚 🐢

Hoe verander ik van ziekenfonds?

Van ziekenfonds veranderen is niet riskant. Een lid blijft immers verzekerd tijdens het hele proces van verandering van ziekenfonds en de lopende dossiers worden van de ene dienst naar de andere overgedragen.

Het beste is om de verschillende "aanvullende" aanbiedingen te vergelijken op basis van uw eigen behoeften, hoewel ze over het algemeen vergelijkbaar zijn; sommige ziekenfondsen bieden meer tussenkomst op bepaalde gezondheidsgebieden dan andere.

Aarzel niet om rechtstreeks contact op te nemen met de sociale diensten van de ziekenfondsen om een overzicht te krijgen van hun respectieve aanbiedingen en om een wijziging aan te brengen.

Wat de procedure betreft, deze is zeer eenvoudig, u hoeft niets of bijna niets te doen! De nieuwe organisatie zorgt voor de overdracht tussen de twee onderlinge verzekeringsmaatschappijen, zodat de patiënt zijn rechten behoudt, ook tijdens de overgang. Het enige wat het lid moet doen is een overschrijvingsformulier invullen.

Of de patiënt nu van ziekenfonds verandert of zich voor het eerst inschrijft, hij hoeft niet te wachten om van zijn rechten te profiteren zolang hij zijn bijdragen moet betalen.

Sommige verzekeraars kunnen echter besluiten een proefperiode in te stellen voordat het nieuwe lid kan profiteren van de extra voordelen van hun onderlinge verzekeringsmaatschappij.

Wat de termijnen betreft, gaat de overdracht in vanaf het volgende kwartaal en moet de nieuwe onderlinge verzekeringsmaatschappij de vereiste documenten hebben ontvangen vóór de 5e van de maand die voorafgaat aan de datum waarop de aansluiting begint.

Let op! Het verzoek om overdracht kan door de huidige verzekeraar van de patiënt worden geweigerd indien de patiënt:

☑️ Is ten minste 12 maanden niet aangesloten bij de onderlinge verzekeringsmaatschappij

☑️ Is niet om de bijdragen te betalen

De verandering van onderlinge verzekeringsmaatschappij is in principe gratis, hoewel sommige onderlinge verzekeringsmaatschappijen een premie vragen alvorens terug te keren naar een klassieke "jaarlijkse bijdrage".

Op het SAM-netwerk vindt u in onze medisch-sociale gids de verschillende Nationale Verenigingen van Mutualiteiten en de sociale diensten van de verschillende verzekeringsorganisaties. Maar ook de coördinatiecentra en de hulp- en zorgdiensten van de ziekenfondsen waarnaar de maatschappelijk werkers u kunnen doorverwijzen.